１：ご相談内容/お悩みについて* ・肌質や顔色など外見的な特徴を含めていただくと、より正確な判断ができます。 今、お悩みのことを記入して下さい。 一番気になる症状(お悩みのこと）は、いつ頃から出ましたか？ その症状の経過を、できるだけ詳しく記入して下さい。

２：以下の質問項目の該当するところにチェックをして下さい。 　　 睡眠 よく眠れる　　 寝付けない　　 眠りが浅い 朝早く目覚めてしまう 汗 寝汗をかく　　 汗かき　　 手のひらに汗をかく 足の裏に汗をかく 胃 胃は丈夫　　 胸やけ　　 スッパイ水が上がって来る。　　 胃酸過多症 胃がもたれる　　 胃がつかえる　　 はき気　　 ゲップ出る 空腹時・胃が（ 痛む・ 不快感・ 重苦しい） 食後２時間位で胃が（　 痛む ･ 不快感・ 重苦しい） 浮腫 むくむ　（ 手　 足　　 顔　　 まぶた） むくむ時間（ １日中　 朝起きたとき　 夕方） 肝臓部 医者に肝臓が悪いと言われた事　 ある　　　 ない [あるにチェックした方] 血液検査の数値がわかれば下の欄に記入して下さい。 体格・体質 痩せぎみ　　 ほぼ標準　　 太りぎみ 　 日焼けしやすい 色白　　 色黒　　 筋肉質 血行 冷える　（手　 足　 腰　 下半身） しもやけ　　 鼻血が出やすい　　 痔がある　　 痔出血 胸部 動悸がする　　 しめつけられる　　 胸が苦しい

３：下の欄は更に詳しくあなたの体質を検討する為の資料になりますので 　　　出来るだけ正確に記入して下さい。 大便について 普通便　　 軟便　　 下痢便　　 兎便＜コロコロ便＞ 便秘　　 排便時痛　　 残便感 大便の頻度(例:１日１回) 小便 尿近い　　 寒いと尿が近い　　 尿出にくい　　 残尿感 排尿時痛　　 下腹部不快感　　 蛋白尿　　 糖尿 血尿　　 尿の色が濃い　　 尿の色が薄い のぼせ 頭痛　　 頭重　　 たちくらみ　　 めまい　　 耳鳴り 健忘症　　 ノドが乾く　　 首から上がのぼせやすい イライラしやすい　　 怒りっぽい 痛み 腹痛　　 下痢で腹痛 しやすい　　 背中が痛い　　 関節痛 肩首のこり　　 神経痛　　 リウマチ　　 腰痛　　 手足のしびれ、痛み ・痛む場所（神経痛、リウマチの方ご記入下さい） 皮膚 顔色 普通 赤ら顔　 青白　 蕁麻疹　　 化膿　　 フケ多い　　 脱毛　　 ニキビ かゆみがある場合は、かゆい場所をチェックしてください。 顔　　 頭　　 首　　 胸　　 腹　　 背中 腕　　 肘　　 指　　 手甲　　 手掌　　 もも ふくらはぎ　　 おしり　　 膝　　 すね　　 足首　　 足の裏 ＊皮膚の状態を下の欄に書いて下さい。 嗜好（すきなもの） なんでも食べる　　 野菜　　 魚類　　 肉類 甘い物　　 果物　　 塩辛い物　　 辛い物 すっぱいもの　　 酒　　 湯茶　　 冷水　　 コーヒー 喫煙 タバコは吸わない　 １日２０本以下　　 １日２０本以上　　　 体力/食欲 体力有り　　 全身だるい　　 疲れやすい 乗り物酔しやすい　　 食事がおいしくない 食欲 有　　 無 血圧 低い　 やや低い　 正常　 やや高い　 高い ・数値もわかればご記入下さい 血圧:（例：90/130） 降圧剤の服用年間 病歴 服用中の新薬があればご記入下さい。 その他 何か質問や書き漏れ等ございましたら下の欄にご記入下さい。 ＊女性の方だけお答え下さい。 生理 　日型 生理不順　　 量が多い　　 量が少ない　　 生理痛 血塊（血のかたまり）有　　 生理前、生理後に頭痛 生理後に出血がある　　 おりもの有　　 生理前にイライラする 閉経 　才頃 現在妊娠 　 している　　 していない

４：お名前・ご連絡先 前回と同じ漢方薬を希望 ・２回目以降のご利用で、前回と同じ処方を希望される場合はこちらにチェックを入れてください。 お名前* ふりかな e-mail* 性別 男　女 生年月日 未婚　既婚 身長 　ｃｍ　　体重　ｋｇ 職業 血液型 　型 [漢方薬の注文]　同時に漢方薬をご注文される場合は、「漢方薬を注文する」にチェックを入れ、必要日数、お届け方法を選択・入力してください。 漢方薬を注文する 薬量： 選択してください 15 30 45 60 特記・連絡事項欄に記載 日分 [お届け方法] 店頭引渡し: 店舗選択 元気堂小田急相模原店 元気堂中央林間店 　にて店頭引渡し *宅配を希望される場合は発送先および電話番号を入力してください。 〒 住所 ＴＥＬ ・後日、店頭にて対面カウンセリングを希望される場合は入力して下さい。 ご来店可能店舗： 店舗選択 元気堂小田急相模原店 元気堂中央林間店 ご希望日時: 月日 頃 各店詳細/所在地：元気堂小田急相模原店　元気堂中央林間店 特記・連絡事項 [お願い] 症状によって、上記項目以外の項目についてお伺いする必要がある場合もあります。直接電話しても良いという方は、ご連絡先電話番号・ご都合のよろしい時間帯を入力してください。 ご連絡先電話番号： ご都合の良い時間： [その他]

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